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Grand âge et autonomie

Dominique Libault - Mars 2019

Dominique Libault - Mars 2019

Les disparités territoriales sont fortes tant sur l’offre que sur le montant des prestations

Les disparités territoriales sont fortes, aussi bien pour les soins qui sont pourtant financés au niveau national, que pour la mise en œuvre de l’APA et les barèmes d’ASH, qui relèvent des Conseils départementaux.

En ce qui concerne les soins à domicile comme en établissement, les taux d’équipement sont inégaux sur le territoire. Selon les régions, les taux d’équipement en EHPAD sont compris entre 52 et 198 places pour 1 000 personnes âgées.

Cet écart peut-être localement beaucoup plus fort si l’on prend en compte le régime juridique des établissements, avec notamment la quasi-disparition d’établissement à tarif accessible dans les centres villes des grandes métropoles.

Globalement, trois modèles émergent :

  • l’Ouest et la partie orientale du massif central se caractérise plutôt par un taux d’équipement élevé en EHPAD ;
  • le Nord et l’Est ainsi que la partie occidentale du massif central se caractérisent par un taux d’équipement élevé en services de soins infirmiers à domicile ;
  • le Sud de la France, en particulier le Sud-Est, se caractérise par un nombre d’actes infirmiers en libéral particulièrement élevé.

En 20176 , le montant moyen des dépenses d’assurance maladie par habitant de plus de 75 ans varie de 1 500 à 3 500 euros selon les départements (soins infirmiers et dotations aux ESMS), la médiane se situant autour de 2 100 euros et l’écart-type autour de 300 euros). Les écarts de taux d’équipement, au-delà de différences locales de choix dans les modes d’accompagnement, semblent bien révéler un accès inégal aux soins sur le territoire pour les personnes âgées en perte d’autonomie. Le financement et la gestion de l’APA, tout comme celle de l’ASH, sont une compétence départementale. Les pratiques peuvent ainsi différer selon les territoires. Concernant l’APA, les différences peuvent concerner l’éligibilité (notamment via le classement en GIR 5 et 6 plutôt qu’en GIR 4, éligible à l’APA), l’évaluation de la situation et des besoins, les modes de gestion, les règles de tarification et bien entendu les montants des plans d’aides. Selon le HCFEA7 , si « une partie importante de la variabilité de la part des bénéficiaires de l’APA par département s’explique par les caractéristiques sociodémographiques et (…) par (…) la politique propre au département, (…) une part non négligeable des écarts entre départements n’est pas expliquée, et résulte d’éléments plus discrétionnaires. ». Depuis la loi ASV, l’évaluation doit être conduite suivant un référentiel national à caractère réglementaire.

Ces disparités territoriales affectant l’APA ont également été relevées par la Cour des comptes8 . La Cour identifie notamment des montants moyens d’APA par bénéficiaire pouvant varier du simple au double d’un département à l’autre. Selon une enquête menée par la CNSA et la DGCS sur l’année 2017 auprès de 88 conseils départementaux, les pratiques tarifaires vis-à-vis des SAAD en mode prestataire sont effectivement disparates. La médiane des tarifs dépendance des établissements, fixés par le conseil départemental, s’établit en 2016 à part 5,5 €/jour pour les GIR 5-6, 13 €/jour pour les GIR 3-4 et 20,4 €/jour pour les GIR 1-2. Mais ils varient de plus ou moins 20 % autour de ces valeurs selon les départements9 .

Concernant l’ASH, le barème, les dépenses prises en compte, le degré de filiation et les modalités de récupération sur successions retenues varient substantiellement selon les départements10. À titre d’exemple, en 2014 :

  • 72 % des départements déduisent systématiquement les frais de mutuelle de la participation financière des bénéficiaires de l’ASH, environ la moitié des prélèvements fiscaux et des frais d’assurance pour conserver un reste à vivre suffisant aux personnes âgées ;
  • si la totalité des départements ont systématiquement recours aux enfants, gendres et belles-filles dans le cadre de l’obligation alimentaire, 27 % ont recours systématiquement aux petits-enfants, 20 % parfois et 53 % jamais.

 

6. Sources : CNMA, CNSA.

7. Source: HCFEA, 2017, op.cit

8. Cour des comptes, rapport sur les finances publiques locales, oct. 2017.

9. Source: CNSA, les tarifs des EHPAD en 2016. La réforme tarifaire en cours conduira au terme de la convergence (2023) à une seule valeur du point GIR par département.

10. Source: DREES, 2018, « L’aide et l’action sociale en France ». Données 2014. Et Fragonard, 2011, « Stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes âgées.

L'écologie au service de la dépendance

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